訪問をありがとうございます。

 

昨日は、母の日でしたね。

 

私は普段からイベントを意識しない人間なため、実母にも義母にも何もしないで過ごしてしまいましたが、子ども達（と、なぜか夫）から手紙をもらいました。

 

日頃から、『プレゼントで一番嬉しいのは手紙』と言っていたせいでしょうか？

 

4人からの手紙は、とても嬉しいものでした。

 

そして、子ども達3人とも共通して書いてあったのが、『お仕事頑張っているけど、大丈夫？』という一言。

 

子ども達に心配されてしまうほどの私って・・・。

 

そして、私は夫のお母さんではないのに・・・。

 

そんなことを考えながら、普段は当たり前にあると思っている家族について、そのありがたさを改めて実感しました。

 

と、そんなわけで、今日はケアマネジメントとは関係ない話を書かせていただきます。

 

 

 

我が家は、夫・長男（小6）・長女（小3）・次男（年長）の5人家族です。

 

基本的には、楽しいことを第一優先に思うがままに過ごしている私ですが、そんな状態でも、家族に対して気をつけていることがあります。

 

それは、『むやみやたらと感情的にならない（特に怒りにおいて）』と、『人格を否定しない』、『ながら対応をしない』、『期待しない』です。

 

4つ以上心構えを持つと、どれも守れなくなりそうなので、この4つだけは気をつけるようにしています。

 

そして、我が家は何かを決めるときは、家族会議を開きます。

 

面白いことに、年長の次男もきちんと自分の考えを言ってくれるのですね。

 

5人という人数のおかげで、多数決で揉めることもありませんし。

 

 

 

このように私の中では、家族でも一個人だからという気持ちがあるのと、子ども達が物事を自分で考えられる子になってほしいという気持ちがあります。

 

倫理についてなんて、私自身の倫理観なんてまったくもってアテにならないため、哲学の本を長男にプレゼントしたくらいです。

 

親が絶対的な存在になるのではなく、様々な物事を見聞きして、自分なりの物差しを持ってほしいと思っています。

 

そのため、私自身、長男にも長女にも相談事はします（そしていつも諭されるのです）。

 

親は、衣食住を確保して、後は、ただただ子どもを『あなたが生まれてきてよかった』と言っていればいいのではないかと私は考えているので。

 

後は夫婦が仲良くしていれば、子ども達は勝手にスクスクと育ってくれるだろう、と。

 

目標は、美智子皇后の仰った『幸せな子を育てるのではなく、どんな境遇に置かれても、幸せになれる子を育てたい』です。

 

 

 

どんな家族形態が良いのかとか、どんな関わり方が良いのかとか、育児書を読んでいない私にはわかりませんが、家の中に笑いがあったら、それが一番なのかなぁ〜、なんて考えています。

 

皆さんは家族とどのように関わっていますか？

 

これは気をつけた方が良いよ、ということがあれば、教えてください。

訪問をありがとうございます。

 

今日は午後からスーパー銭湯に行ってきました。

 

お風呂→岩盤浴を繰り返し、最後に垢擦りとヘッドスパをしてきました。

 

連れて行ってくれた夫には感謝感謝です。

 

そして夜ではありますが、これから友達に会いに行きます。

 

皆さんは、どんな1日を過ごしましたか？

 

 

 

今日は、最近、悶々と考えていることを、今後の介護保険制度がどうなっていくかに絡めて書いてみました。

 

平成27年度から29年度の間に地域支援事業を行わなければならないことを始め、今後の介護保険の動向については、気になる部分だと思います。

 

ケアマネジャーについては、平成30年度から、指定等の一部を保険者に譲渡するとされています。

 

これはどういうことなのか？

 

恐らく、平成30年に於いて、何かが劇的に変わることはないでしょう。

 

数年後から徐々に変化を感じるようになるのではないでしょうか？

 

『一部の権限を譲渡』とはいえ、初めのうちは、各都道府県に準じて運営されると思います。

 

そして、数年かけて、それぞれの地域が『ローカルルール』という名の、地域独自の判断基準を強めていくでしょう。

 

 

 

この『ローカルルール』を、地域の実情に合ったものにするか、行政が一方的に決めるかは、日頃のケアマネジャーと行政との関わり方如何で、変わってくると思います。

 

行政の方々が現場をわからないのは、職務内容が違うためであり、それは当然の事です。

 

だからこそ、『現場はこういう状況』ということを、相手が腑に落ちるように伝えていくことが大切なのではないかな？、と私は思うわけで。

 

『行政は、全然わかってくれない』

 

『お役所仕事しかしないで、もっと現場の状況を理解してくれようとしてもいいのに』

 

『明確な返答をくれないから困るのよ』

 

『現場を知らないくせに』等々。

 

えぇ、私も現場で支援を行っているので、わかります。

 

そして、その上で敢えて書いてしまいますが、多分・・・多分ですが、これ、不満を言ったところで、状況は何も変わらないと思うのです。

 

だからと言って諦めてしまうと、制度の狭間で困っているご利用者の課題は改善できない。

 

じゃあどうするか？

 

 

 

私は、この『じゃあどうするか？』の視点が大切だと考えています。

 

行政が現場を知らなかったらどう伝えたら理解してもらえるか？

 

どのように伝えれば、状況を理解して、的確な返答を受けるのか？

 

どのように関わりを持っていけば、話をしっかりと聞いてもらえる関係つくりが築けるのか？

 

『私たちは日々、頑張っている。だから行政も少しは理解しなさいよ』と言いたい気持ちはわかりますが、自分が変わらずに相手を変えようとするのは無理な話で。

 

相手に理解を求めるのであれば、まずは自分が相手を理解しようという気持ちが大切だと思うし、それは行動に起こさないと、伝わらないと思うんですよね。

 

そのために、日頃の関係性を見直す、伝え方やタイミングを考える、相手の置かれている状況（立ち位置）を理解する。

 

そのような工夫って、しても良いのではないかなぁ？と思うわけです。

 

 

 

別になぁなぁの関係を築くわけではありません。

 

ただ、今後の介護保険制度の動向を予測する限り、地方分権は必須であり、遠くない将来、要介護1・2の方々も総合事業に組み込まれる可能性は示唆されています。

 

それらを踏まえると、行政と現場が一緒になって、地域をどうやって支えていったら良いかを考えていくこと、意見を擦り合わせていくことは、とてもとても大切だと思うのです。

 

そのために、自分には何ができるか？

 

 

 

今回は行政を例えに出して書かせていただきましたが、これは、どんな方に対しても言えることだと思うし、私自身、まだまだの人間なので、意識するようにしています。

 

難しいですけどね。

 

 

 

正論は正解ではありません。

 

自分が正しいと思っていることも、別の立ち位置では理解できないことってたくさんあると思うのですよね。

 

どれを踏まえて、どのように伝えていくか？

 

この辺りを考えてしまう、今日この頃でした。

 

皆さんは、様々な方との関わりで、気をつけていることはありますか？

 

誰かに何かを伝える際、気をつけていることはありますか？

訪問をありがとうございます。

 

今日も帰宅は遅かったのですが、予測していたとおり、長女が日記をつけていました。

 

日々の出来事だけが書いてあれば良いのですが、なぜか彼女は毎日のようにクイズを出してきます。

 

本日のクイズ。

 

『頭は魚、体は動物。これな〜んだ』（ヒントは花だよ！）

 

・・・・・・知るか！！！

 

と言いたいところですが、考えに考えて、返事を書きました。

 

交換日記、もうすぐノートが終わるのが楽しみで仕方ありません。

 

 

 

さて、今回は、総合的かつ効率的な部分でケアマネジャー自身が地域の資源を知り、積極的に活用できるためのしくみ作りについて、書いてみたいと思います。

 

総合的な部分に於いては、介護保険にとらわれず、ご利用者の生活全体を捉えなさいよ、ということだと思います。

 

効率的という部分に於いては、給付の抑制に重きがかかっていると受け取りました。

 

自助・互助を最大限活かすことが大切なのですね。

 

つまり、『介護保険の給付をできるだけ利用しないで、地域の資源を最大限活用しながら、その人らしい生活を支えなさいよ』ということですね。

 

その方法として、『ケアマネジャーが地域の資源を知り、積極的に活用するためにどうしたら良いか？』ということを考えれば良いと言いたいのでしょうが、これについては、私の中で結論が出ています。

 

1つ目は、ケアマネジャー自身が地域に興味を持って、地域の取り組みに対して情報収集をすること。

 

これは、特別に何かをしなくても、例えば、ご利用者やご家族から地域の情報を収集する、マンションの掲示板を見てサークル活動などをチェックする、広報を確認する、福祉会館に寄ってみる、等々、そのようなできる範囲の収集から意識して始めれば良いと思います。

 

もちろん意欲があれば、自ら地域の認知症カフェや介護者教室に顔を出して体験することが、最も重要ですね。

 

このような形で、まずは自分の勤務先の地域を意識して知ろうとすることが、第一歩だと私は思います。

 

 

 

そして2つ目は、（特に地域の）ケアマネジャー同士の繋がりを強めること。

 

ケアマネジャー同士が集まり、お互いの持っている地域の情報を交換するのです。

 

一人で一区全ての情報を網羅することは困難でしょうが、十人が集まれば、10倍の情報を入手することができます。

 

たくさんのケアマネジャーが繋がれば繋がるほど、地域の情報は集まりますし、定期的に顔を合わせることで、少人数の事業所などは、困りごとが生じた際に相談できる人を確保することができると思うのですよね。

 

硬い言い方をすれば、規範的統合、とでも言いましょうか？

 

地域全体で支え合う社会を構築するのですから、ケアマネジャーも競争するより協力し合った方が生産性が高まると思うのです。

 

たくさんのケアマネジャーとコミュニケーションを取ったり意見交換をすることで、個々のケアマネジャーの視野は広がるし、法の解釈も、それを踏まえた支援の考え方も、ある程度、擦り合せることもできると思うのです。

 

さらに、地域のケアマネジャーが連携を図りながらお互いの意見を交換する中で共通の課題が出た場合、これから進められる保険者への権限譲渡に伴い、行政に対しても『ケアマネジャーの総意』として、課題や意見をあげることもできると思うのです。

 

この、意見をあげるということは、ご利用者の実情を踏まえた現場を行政に理解してもらう第一歩に繋がり、地域の実情に沿った、支援体制の確立に繋がると思うのです。

 

この実現が、最も効率的で生産性が高いと私は考えています。

 

 

 

というわけで、情報社会ではありますが、地域の情報については、まずは、個々のケアマネジャーが地域に興味を持って、積極的に情報を収集する、そして、ケアマネジャー同士が顔を合わせてその情報を交換することが、一番だと私は思います。

 

ちなみに、勉強会等の研鑽機会も地域のケアマネジャーが行うことがベストだと考えています（これを書くと、また長くなるので割愛します）。

 

皆さんは普段、どのようにして地域の情報を収集していますか？

 

そして、それらをどのように活用していますか？

訪問をありがとうございます。

 

昨日は、社内会議で、新規依頼のご利用者に対する支援について話し合いました。

 

依頼前に支援者が入り乱れており、全体像がわかりにくかったので、担当のMさんには事前にエコマップを作成してもらいました。

 

事例概要説明後、Mさんから見たご利用者の強みや優先順位を話してもらったり、Oさんが自身の経験から見通しの助言をしてくれたり、有意義な時間だったと思います。

 

事例に出すことで、一人で抱え込むことを防ぐことができる他、様々な意見を聞きながら、更に視野が広がることは、素晴らしいと思いました。

 

手前ミソですが、当社の職員は素晴らしいです。

 

 

 

さて、今日は公正中立の実現に向けて、どうしたら良いかという考えの続きです。

 

ちなみに、前回は単独居宅介護支援事業所を、現段階で事業として成り立たせることは極めて困難と書かせていただきましたが、『不可能』ではありません。

 

現に、10名以上のケアマネジャーを雇用し、頑張って公正中立を叶えている方もおられます。

 

早い段階で事業を興した方は、しっかりと地域に根付いて活躍されていますしね。

 

当社の場合は、どうしても地域貢献を並行して行いたかったので、開業2年間は赤字でいくと方針を決めていました。

 

そして、それを金融機関に説明し、お金を借りています。

 

事業って、面白いもので、売り上げ＜利益＜キャッシュの順で優先順位があると私は考えているので、『売り上げが悪い＝すぐに倒産』ではないのですよね。

 

また逆に、『売り上げが大きい＝事業が順調』でもないのです。

 

収支バランスとキャッシュフロー（お金の動き）を経営者がきちんと把握していたら、当面売り上げが低くてもどうにかなりますし、銀行にはできるだけお金を借りた方が良い（但し、事業が失敗しても自分が5年以内で返済できる額で）と、私は考えています。

 

逆に、銀行にお金を借りることは、銀行と信用関係を作るチャンスなんです。

 

とにもかくにも、事業は見通し力とそれを踏まえての行動力が大切であり、私でもできるくらいなので、本気で独立を目指している方は、ぜひ、頑張ってほしいと思います。

 

 

 

さてさて、前回も書かせていただきましたが、公正中立について、併設でそれを遂行することは極めて困難です。

 

併設で公正中立を遂行するには、通常のケアマネジメント以外の負荷を背負うか、薄給で頑張るしかありません。

 

もしくは特定事業所加算を取得するか。

 

なぜなら、居宅介護支援事業は通常の報酬単価では完全な『赤字部門』ですから。

 

ケアマネジメント以外の負荷については、例えば、企業で行っている別部門の職員に対して、自分の5年以上の経験を活かして指導・教育をする。

 

他社の優れている部分を定期的に報告し、当社別部門の質向上に貢献する。

 

積極的に地域の事業所集まりや研修に参加し、良好な関係作りを構築したり、企業の知名度を上げるよう努力する。

 

等々。

 

自分自身の付加価値を上げるようプレゼンテーションをしないと、公正中立を保ちながらそれなりの給与を受けることは困難だと思います。

 

そして、これらを自ら考えて実践できているケアマネジャーって、意外に少ないと私は感じています。

 

でも、薄給も生活できないから嫌だ。

 

そして、行き着いた先が『会社が言うから仕方ない』と自社誘導をするという結論に達しているのではないでしょうか？

 

そして、それはケアマネジャーの本意ではないと感じるのは、私の気のせいでしょうか？

 

 

 

中には、本当に『うちの会社のサービスは素晴らしいからご利用者が希望しているんだ』というケアマネジャーさんもおられるかもしれません。

 

私はそのような話を聞くたびに『だったら、なおのこと、他事業所のケアマネジャーにその枠を空けてあげなさいよ』と思ってしまいます。

 

本当に素晴らしい支援を展開しているのなら、8割ギリギリ自社で抱え込まないで、他社のケアマネジャーにそれを繋いで、地域での評判を上げれば良いのに、と感じてしまうのですよね。

 

それに、私自身ガッツリとケアマネジメントを行っていますが、当地は通所介護・訪問介護は100以上ずつあります。

 

ご利用者の性格や生活歴・価値観などを考慮した場合、一つの事業所に8割近くが偏るって、どう考えてもあり得ないのですよね。

 

せいぜい、一番多い事業所でも3〜4割程度です。

 

そのため、『当社はサービス事業所の優れているから、依頼がくるのよ』とかいう考えは、今一つ、私は腑に落ちません。

 

『私たちが連携を図りやすくするために、自社の利用を勧めているわ』なら、理解ができますけどね。

 

また、以前、私は『公正中立は、情報と関係性の2つの視点がある』と書かせていただきましたが、関係性の部分でも、苦情要望が不透明になりやすいというリスクが生じます。

 

ケアマネジャーが自社の苦情要望を受けた際に、ご利用者のアドボゲート機能を果たすことと、自社の社員という対立した関係に置かれているため、第三者目線での判断って、難しいと思うのです。

 

 

 

というわけで、併設の居宅介護支援事業所で公正中立の支援を行うことは、困難だと私は感じています。

 

しかし、単独居宅に於いても、事業を成り立たせるのは困難。

 

 

 

そこで提案したいのが、『単独居宅加算』です。

 

特定事業所加算のように、ご利用者一人につき200点の加算をつける。

 

これだけで、かなり起業に対してのハードルが下がります。

 

本気でケアマネジメントを考えている方々が、それを実現できるよう、国の方も後押しするような仕組みをつくってほしいと思います。

 

ケアマネジャーはイエスばかりではなく、時には厳しい提案や話をしないといけないことも、多々あります。

 

本気で公正中立を実現したいなら、ケアマネジャーがそれを実現できる環境を国も積極的に整える協力をしてくれても良いのではないかと思うわけで。

 

全居宅のうち、単独の居宅介護支援事業所は1割程度です。

 

そこに加算をつけて公正中立を叶えることができるなら、そして、サービス事業所との密な関係を無くしたいと思うなら、それに見合った報酬を保障するしかないと、私は思うのです。

 

国は、それができないのなら、ケアマネジャーに対して公正中立を要求してはいけないと思うのですよね。

 

以上が、私の考える公正中立を実現するため、居宅介護支援事業所が一つの事業として成り立つためのしくみ作りの提案です。

 

皆さんは、どのようにしたら、ケアマネジメントの公正中立が図れると思いますか？

 

 

 

次回は、総合的かつ効率的な部分で、ケアマネジャー自身が地域の資源を知り、積極的に活用できるためのしくみ作りについて、書いてみたいと思います。

訪問をありがとうございます。

 

連休中ではありますが、当社は通常業務です。

 

その為、昨日は子ども達を姉家族にお願いし、遊びに連れて行ってもらいました。

 

そして夜、子ども達を迎えに行った際に姉と話をしている時に、小学校給食の話になりました。

 

姉の子ども達の通う小学校は、給食費滞納者が多いようです。

 

その為、給食のレベルが年々低下しており、春雨などが大活躍。

 

給食費を滞納決している方々は、日々の生活費が緊迫しているわけではなく、外食をしたり洋服などもおしゃれしている。

 

これは、モラルの問題だねぇ〜、と話をしました。

 

 

 

さて、今日は『公正中立』についてツラツラと書きたいと思います。

 

公正中立の実践については、ケアマネジャー自身の職業倫理が基本となりますが、それを実践する上で欠かせないことがあります。

 

それは、『ケアマネジャーの報酬単価が、事業として成り立つ金額でなければならない』ということです。

 

はい、昔から良く言われていることですね。

 

併設の居宅介護支援事業所の場合、企業から『ケアマネジャーは営業職』として期待されるのは当然です。

 

そして、どんなに職業倫理を持っている人も、スポンサーに言われることと、自分のモラル、どちらを優先しますか？と言われたら、スポンサーでしょう。

 

そして、その葛藤に悩む人は、ドロップアウトしてしまうのです。

 

しかし、正しく（というのも変ですが）、居宅介護支援事業所を運営しようと単独型を選択すると、とんでもない苦労が待っているわけで。

 

今回はその辺り、単独居宅介護支援事業所の現状について書きます。

 

細かい数字の話になりますので、興味のある方のみ、お読みください。

 

この数字に対する結論は、次回記載していきますね。

 

 

 

ケアマネジャーの利益は、ざっくり考えて利用者一人につき（要介護度をおしなべて平均すると）12,500円とします。

 

12,500円×35名＝437,500円。

 

年間で437,500円×12ヶ月＝5,250,000円（総利益）。

 

これに対して人件費ですが、月250,000円の総支給額にすると、社会保障費を込みにして一人当たりの給与は310,000円が必要になります。

 

また、交通費もかかりますが、当社の場合は月額15,000円くらいなので、総額支給は325,000円としましょう。

 

賞与は、株式会社の場合は大体1ヶ月くらいかな？

 

325,000円×14ヶ月（12ヶ月＋賞与2回分）＝4,550,000円

 

年収3,500,000円にするためには、企業負担は年間で4,550,000の負担になるのです。

 

（5,250,000（総利益）−4,550,000（人件費））÷12ヶ月＝約58,000円

 

月額58,000で、家賃を始めとする経費を賄えるかって話です。

 

それ以前に、人件費が86％を超えている事業が成り立ちますか？って話です。

 

（一定年数以上の経験を積んだ専門職職員の年収が、350万円はありえないのですが、まぁ、現実可能な範囲での計算にしたいので、この数字でお許しください）

 

それも、『実利用者数換算』なため、実際は、37〜38名程度のご利用者を担当することとなるでしょう。

 

 

 

さらにです。

 

採用した職員は、初めから35件の担当を担っているわけではありません。

 

一人のケアマネジャーが丁寧にケアマネジメントを行った場合、新規を受け入れることのできるキャパシティーは、月5件だと私は考えています（個人差があります）。

 

入社当初は、地域を知ることが最優先になるため、地域への挨拶回り等を優先すると、やはり月5件程度が妥当です。

 

それを超えると、どこかが雑になる。

 

いや。実際には月8〜10件程度受けるようになるのですが、それは経営者が頑張らなくてはいけない部分であり、雇用した一社員にその負荷をかけることはできません。

 

労働基準法に引っかかりますから。

 

『とりあえずご利用者の要望を聞いて、計画書を作れば良いからさ〜』というならできるでしょうが、それだと公正中立にはなりませんからね。

 

そのため、月5件ずつの増加で35件の担当を担うには、7ヶ月を要するのです。

 

その間にも、利用終了となる方がいるので、実質月6〜7件ずつ受けたとして、です。

 

では、その7ヶ月間、誰が負債を抱えるのでしょうか？

 

会社です。

 

採用した職員が担当を35件MAX担当するまで、会社がその人件費を賄わなくてはならないのです。

 

 

 

数字の話ばかりをしてしまいましたが、これ、事業としてはありえないのです。

 

3人以上で特定事業所加算を取れば、事業は安定すると厚労省は考えていますが、いやいや、甘いです。

 

3人がMAXの件数を担当できるようになるまでに21ヶ月。

 

何よりも、開設間もない単独居宅は知名度も低い為、人材確保も一苦労です。

 

その間（特定事業所加算を取得できるまで）の体力（資金）を確保しておかなければならないわけです。

 

これ、一般の介護職の給与で、家族を抱えている人が貯蓄できると思いますか？

 

 

 

ほ    ぼ    ほ    ぼ    不    可    能    で    す    か    ら    。

 

 

 

そう考えると、独立できる方は限られますし、独立するケアマネジャーが退職時に、自分の担当ご利用者をゴッソリ持って行ってしまうとか、単独になったとはいえ、協力事業所（旨味のある事業所と仲良くなって恩恵を受ける）を持って、ご利用者の紹介先を確保するとか、地域のケアマネジャーを引き抜いて即戦力のある職員を採用してしまうとか、そういうことが起こるのも、わかる気がします。

 

また、制度自体が『走りながら考える』とされているため、先を読む力も必要となります。

 

どんなに高い理念や目標を掲げていても、事業が成り立たなければ、それは夢で終わりますから。

 

専門職としての手腕の他に、経営者としての手腕も求められるわけですね。

 

 

 

求められるものが高度な割には、報酬面での旨味は少ない。

 

それが、単独居宅の現状です。

 

真っ当に事業を行えば、いずれは安定します。

 

それが1年か2年かは、人によるでしょう。

 

何れにしても、それまでの体力やリスクを背負う覚悟がないと、なかなかもって難しいと思います。

 

決して、誰が悪いとか、そういう話ではないのです。

 

現在の報酬体系が、そうせざるを得ない状況を生み出しているのです。

 

 

 

厚労省の方で、『ケアマネジャーは年収500万円の報酬が可能な体制をつくっている』と言った方がおりましたが、詭弁です。

 

負債の回収を含めて、全員のケアマネジャーにその待遇を行うことはできるわけがない。

 

それが、単独居宅の現状だと、私は思います。

 

 

 

というわけで、次回は、公正中立な事業として居宅介護支援事業所が成り立つにはどうしたら良いかを考えていきたいと思います。