いちみや皮ふ科・形成外科

手術および美容施術などの予約希望について

手術希望候補日を２，３日、メール（ichimiyamakoto@yahoo.co.jp.）またはＦＡＸ（0836-43-9541）で送ってください。メールの方は希望項目（手術、レーザー、マイクロニードルなど）を記入してください。1から2日以内に返事を差し上げますが、先着順のためご希望に沿えない可能性もあります。その場合は、再度希望日を送ってください。返事が来ない、急ぎの場合、Faxおよびメールで送れない方は電話でも結構です。

手術、診療内容、料金などについてはお返事できないのでご了承ください。また、3か月以上経過すると再度受診してから予約となります。

記入必要事項：希望項目（手術やレーザーなど）と希望日を記入してください。

お名前：　　　　　　希望項目：

希望日：第１希望日：

　　　　第2希望日：

　　　　第３希望日：

当院の患者番号および生年月日：

Faxの方はFax番号：

いちみや皮ふ科形成外科、Tel/Fax: 0836-43-9541

ichimiyamakoto@yahoo.co.jp